bluexj育儿博客

   
        食欲不振、乏力

        此为肝病患者常常伴有的症状，患者若出现食欲不振、乏力、厌油、腹胀、肝区隐痛等，排除了感冒、急性胃炎以及其他肝病，均应怀疑患有脂肪肝的可能。

        恶心呕吐

        恶心与呕吐是临床的常见症状。恶心常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等症状。呕吐是指将胃内容物或一部分小肠内容物，通过食道逆流入口腔的一种复杂的反射动作。肝胆胃系统疾病常伴有恶心、欲呕或呕吐的症状，如急性肝炎、慢性肝炎(乙型、甲型等)、肝硬化、急慢性胃炎等。脂肪肝若伴有肝功能损害，可伴恶心欲呕、厌油、上腹胀等肝系症状。

        肝脏肿大

        脂肪肝是常见的表现为肝脏肿大。若肝包膜受伸胀、肝韧带被牵引、脂肪囊肿破裂或发炎，则可见肝区痛及压痛，伴反跳痛，发热，白细胞增多。

        脂肪肝患者的肝肿大：约90%患者的肝脏可扪及，30%轻度肝肿大，如肝脏贮脂占肝重的40%以上时，可有明显肝大，但为无痛性。肝脏虽肿大，而其形态依然保持正常。若检查肝脏时其质地正常，或稍觉柔软。并且表面平滑且无触痛，便应考虑到脂肪肝的可能性。但因为脂肪肝其质地较柔软，所以虽然肿大而在腹壁下触诊往往难以触知。如有营养过多所致的肥胖症、慢性酒精中毒、糖尿病、慢性结核病、各种严重贫血等疾患存在时，则可帮助判断是否已患有脂肪肝。肝肿大还多见于各型病毒肝炎、肝脏肿瘤、阿米巴脓肿、肝硬化、肝结核等，故明确诊断时还应结合症状、实验室检查、影像学检查(B超、CT等)来确诊。

        蜘蛛痣

        蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称蜘蛛痣。

        蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。其痣的大小不等，直径可以针头大到数厘米以上。检查时用指尖或(针)火柴棒压迫痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射状小血管网即退色，去除压力后又复出现。

        蜘蛛痣的发生一般认为与肝脏对体内雌激素的灭活减弱有关。常见于急慢性肝炎、脂肪肝或肝硬化时。慢性肝病(包括脂肪肝)患者手掌大小鱼际处常发红，如压后退色，称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣同。据报道，270例肝活检确诊为脂肪肝的患者8%有蜘蛛痣，脂肪肝好转后蜘蛛痣消失，3例由脂肪肝转成肝硬变，蜘蛛痣增多。

        内分泌失调

        肝脏为许多内分泌激素代谢灭活场所，脂肪肝时，病人除出现蜘蛛痣外，还可以有男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿，女性月过多、闭经，病人体重减轻或增加等表现。

        病人体重改变机理认为是皮质醇类在肝脏灭活减少，导致血中皮质醇量增多，患者基础代谢改变，而见体重的变化。肝功能减退，糖、蛋白质、脂肪三大代谢会出现障碍，亦会导致患者体重减轻或出现肥胖。

        维生素缺乏症

        脂肪肝时由于脂肪堆积合并饮食中维生素缺乏，病人易出现多种维生素缺乏症。临床可见周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肝瘀斑、角化过度等。

        维生素缺乏常认为是由于脂肪肝病人的维生素摄入量不足，但亦有人认为肝脏受损严重时，肝组织中的维生素含量亦减少，因此脂肪堆积合并饮食中维生素缺乏是导致出现维生素缺乏症状的两个主要原因。

        黄      疸

        黄疸是由于体内胆红素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，渗入组织，尤其是巩膜、粘膜和皮肤染成黄色所致。

        黄疸在临床上按发生机理可分为溶血性、肝细胞性与阻塞性三型。脂肪肝时黄疸类型常为肝细胞性，该型黄疸常伴有乏力、倦怠、食欲不振等症状。有临床资料显示，脂肪肝病人仅少数会出现轻度黄疸。在肝内脂肪被清除后黄疸即消退。

     脂肪肝又称肝内脂肪变性，是指由各种原因引起的肝细胞内脂肪蓄积过多，脂肪含量超过肝重量(湿重)的5%(最高可达40%-50%)，或在组织学上超过肝实质30%时，称为脂肪肝。

     根据脂肪肝发病原因，脂肪肝分为肥胖性脂肪肝、酒精性脂肪肝、营养失调性脂肪肝、药物性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝等。根据肝组织病理学变化，可将脂肪肝分为三个时期：Ⅰ期为不伴有肝组织炎症反应的单纯性脂肪肝，Ⅱ期为伴有肝组织炎症和纤维化的脂肪性肝炎，Ⅲ期为脂肪性肝硬化。

通常，去医院看病的最后一道程序基本上都是病人拿着医生开出一张处方去药房拿药，拿完药、搞清用药方法之后，就可以回家了。可是你知道吗？脂肪肝和别的病有点不一样，它需要的不仅仅是一张药物处方，还需要一张饮食处方和一张运动处方。病人只有严格按照这三张处方规定的要求去做，才能获得较显著的疗效，因为饮食习惯不改变、运动锻炼不加强，光靠吃药，是治不好脂肪肝的。

饮食处方
近年来，随着社会经济的发展和人们生活方式的改善，与肥胖相关的营养过剩性脂肪肝的发病率越来越高，且渐趋低龄化。对肥胖性脂肪肝病人而言，饮食治疗是基础，也是关键。为此，专家开出了下列适合脂肪肝病人的饮食处方：

1. 不能吃饱：控制总热量，每餐七八分饱足矣。据统计，肥胖成人若将每天的热量摄入减少20％～30％，每周体重可减轻0.5千克。
2. 不能吃好：调整饮食结构，多吃粗粮、蔬菜，少吃油腻、煎炸及动物性食品。
3. 不能乱吃：三餐分配应“朝四暮三”，即按早4、午3、晚3的比例分配三餐，做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”。重点控制晚餐，不吃夜宵，不吃零食和甜食。
4. 多饮茶水，喝咖啡不要加奶和糖，少喝果汁和含糖饮料，不喝酒。
5. 睡前别喝奶，以免导致热量过剩，可把牛奶或豆浆放到早餐时饮用，不要把乳品当饮料。
6. 水果并非多多益善，不妨用黄瓜、番茄、胡萝卜等蔬菜代替水果。水果最好在餐前或两餐之间饥饿时食用，且每次只吃一种，尽量选体积中等，甜度不是太高的，比如梨、苹果等。此外，吃水果的时机也很有讲究，对脂肪肝病人而言，上午吃是“金”、下午吃是“银”、晚上吃是“铜”、睡前吃是“垃圾”。

运动处方

　　运动可有效减少内脏脂肪、改善胰岛素抵抗，进而减少肝内脂肪沉积。对有转氨酶升高的脂肪肝病人而言，少活动、多休息并不是明智的做法，唯有适当加强锻炼才能促进肝功能的尽快恢复。
据统计，若每周坚持中等强度的有氧运动时间不少于150分钟，则每天可消耗热量300千卡，4个月内体重可下降4.5千克。专家建议脂肪肝病人该这样运动：
1.最佳运动方式为大步快走，每次至少走3公里。
2.运动最好安排在下午或晚饭以后。
3.每次运动持续30～45分钟以上，每周坚持3～5次。
4.危害都市人健康的主要因素不是交通事故，而是以车代步。因此，要养成“好动”的习惯，学会为锻炼找借口，比如上下班提前一站下车，去健身中心买张健身卡，休息天去爬山或逛街，不要整天窝在家里看电视、玩电脑。
5.做到“能坐不躺，能站不坐，能走不站，能快不慢”。

药物处方
　　防治肥胖性脂肪肝这类现代都市病，饮食、运动、改变不良生活方式等措施比药物治疗更为重要。大部分单纯性脂肪肝（肝功能正常）病人通过控制饮食和加强运动即可康复，不需要用药。但在某些情况下，药物治疗还是必要的：
1.单纯性脂肪肝病人经饮食、运动等基础治疗后半年，体重无明显减轻、肝内脂肪沉积无明显改善者，可适当选用减肥药和保肝药。
2.脂肪性肝炎（有转氨酶升高）病人可选择多烯磷脂酰胆碱(易善复)、维生素E、益肝灵、熊去氧胆酸等保肝药物，以促进肝内脂肪沉积消退，阻止肝内炎症和纤维化进展，减少肝硬化的发生，疗程一般需半年以上。不推荐单用联苯双酯、垂盆草冲剂等降酶药物。
3. 有高脂血症的脂肪肝病人需根据高脂血症的原因、程度，以及发生动脉硬化性心脑血管病变的概率，酌情决定是否要用降脂药。儿童、青少年、孕妇，及75岁以上老人一般不用降脂药。
4.有高血压、糖尿病的脂肪肝病人，应在医生指导下进行基础疾病的治疗。

　　
　　在我国，酒文化有着几千年的历史，逢年过节，好友相聚，大家都喜欢用酒来增添气氛，传递感情。但长期过度饮酒，可造成肝细胞中脂肪聚集、变性、坏死和再生，最终导致肝纤维化和肝硬化，甚至可能引起肝癌的发生。酒精性肝病自发生和发展过程中有酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化等不同阶段的肝脏损害。酒精对肝脏有明显的毒性作用，重度饮酒者中80％以上有一定程度的脂肪肝，10－30％可发展为酒精性肝炎，10%-20%将发展为肝硬化。随着生活水平的提高，酒类消耗量日益增多，我国酒精性肝病在所有肝病中的比例有逐年增加趋势，1991年为4.2%，1995年为17.5%，到1996年则为21.3％。

　　酒精性肝病的发生与饮酒的剂量,病人的营养状态,遗传和代谢特征有关。酒精性肝病的发展与酗酒的剂量及时间长短存在线性关系,虽然不是所有酗酒者都发生明显的肝损害，但长期饮酒极易发生肝脏的损害，女性酗酒的危害性更大。酒精性肝病的诊断标准中对饮酒的定义为：一般饮酒超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d ；或2周内有大量饮酒史（>80g/d）。乙醇量换算公式为：g=饮酒量(ml)×酒精含量（％）×0.8（乙醇比重）。

　　脂肪肝或脂肪变性是酒精性肝病最早的病理改变,是饮酒所致的最常见的肝脏病变。酒精性肝炎可见肝细胞呈气球样变和透明样变，细胞浆内可见Mallory小体。有时可见巨大线粒体、肝细胞内淤胆、小胆管增生及铁颗粒沉积。炎症坏死灶内有中性白细胞浸润，易见凋亡小体。在酗酒者中有小于10%的病人无论肝脏正常还是发生脂肪肝或肝硬化，其肝铁含量都升高。

　　患者可在长时间内没有任何肝脏的症状和体征，症状一般与饮酒的量和酗酒的时间长短有关。仅有脂肪肝的患者通常没有症状，33%的患者可出现肝脏肿大,偶尔有触痛，B超检查可判断脂肪肝的有无及严重程度。常规的生化检查一般也正常，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)常增加。酒精性肝炎患者可出现疲乏，发热，黄疸，右上腹痛，肝肿大及白细胞增多。肝硬化患者可出现门脉高压，腹水，肝肾综合征，肝性脑病甚至肝细胞癌等并发症。

　　实验室检查中血清GGT被认为是识别酒精造成肝损伤的良好指标，长期过度饮酒可引起血清r-GT显著升高。血清转氨酶升高在一定程度上反映肝细胞损害和坏死的程度，被广泛用于肝脏疾病的诊断。丙氨酸氨基转移酶（ALT）虽然能反映酒精性肝病患者的肝损害严重程度，但对诊断酒精性肝病的价值不大。 天冬氨酸转氨酶（AST），也被用来评估肝损害的严重程度。AST作为单独指标诊断酒精性肝病并不是非常可靠；而AST/ALT>2对酒精性肝病的诊断有一定的意义。酒精代谢使有核红细胞成熟过程中面临叶酸缺乏，从而造成平均血红蛋白体积（MCV）增大。

　　缺糖转铁蛋白（CDT）， CDT诊断酒精性肝病的灵敏度为76~91%，特异度为90~100%，并与患者的酒精摄入量和酒精性肝病严重程度相关，尽管也有报道认为CDT的诊断价值因非酒精性肝病和肝癌患者存在而降低，但仍为目前酒精性肝病最好的诊断指标。
酒精性肝病的主要预防措施是戒酒，高危嗜酒者如能戒酒，可避免酒精性肝病的发展。早期酒精性肝病患者，戒酒后经过适当的治理，病情可以逆转，即使是中晚期肝病患者，戒酒也是控制病情进展的重要措施。酒精性肝病患者需要良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂肪饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱、还原性谷光甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞及细胞器等作用，临床可改善肝脏生化指标。

　　总之，长期过量饮酒或酗酒极易损伤肝脏，对酗酒者进行健康教育，特别是在节日期间更要宣传酒精对健康的危害，帮助其树立健康意识，增强自制力。广泛宣传，加强全民对酗酒危害性的认识，尤其是妇女和青少年，使他们主动远离酒精，预防酒精性肝病的发生。

   （首都医科大学附属北京天坛医院消化内科 徐有青）